Perspectivas
de Salud en las Américas
Dr.
Consultor OPS/OMS México
IV Simposio nacional y II Encuentro Internacional de Vigilancia en salud. La habana del 4 al 7 de Octubre 2005
Quiero en
primer lugar agradecer a los organizadores de este simposio internacional sobre
Vigilancia en Salud, de manera particular al Dr. Daniel Rodriguez Milord y a la
Representante de la OPS en Cuba
Más que una presentación de datos y tendencias sobre las enfermedades en nuestro continente, me gustaría referirme a algunos temas de importancia que están determinado la salud de nuestros pueblos. Para lo cual he revisado documentos de la OPS que están disponibles en formatos electrónicos en la página WEB y que nos llevan desde Alma Ata en 1978, hasta los Objetivos del Milenio del año 2000.
Al cumplirse los 25 años de la histórica declaración de Alma Ata, en la que participaron 134 países y 67 organismos internacionales, varias publicaciones nos llevaron a comprender mejor cómo surgió la iniciativa y los esfuerzos de la OMS y UNICEF para conseguir el consenso mundial, en medio de la guerra fría.
Alma Ata y
Salud Para Todos en el año 2000, y
Los 10
puntos de la declaración de Alma Ata, señalaban entre otros; que la salud es un
derecho humano fundamental; que la salud de la población no es solo
responsabilidad de un sector; y que esta íntimamente anexa a las condiciones de
vida, sociales y económicas. Por lo tanto los cambios en la salud demandaban un
real compromiso del estado, que además debería garantizar el cuidado y la
atención de salud.
El punto II
de la declaración de Alma Ata sigue siendo vigente hasta ahora, señalaba que
“la grave desigualdad existente en el estado de salud de la población,
especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como
dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por
tanto, motivo de preocupación común para todos los países.”
David
Tejada, subdirector de la OMS a la época, nos señala que el concepto principal
de “atención” fue mal interpretado de su palabra original del ingles “care”,
que se refiere mas a “cuidados”; lo correcto hubiera sido entonces referirnos a
Cuidados Primarios de Salud y no a la atención primaria, que centró sus
actividades en la lucha contra la enfermedad, a la atención médica curativa.[1]
Los
cuidados en cambio, basaban su intervención en la participación y vida junto
con la población, en las comunidades, en los barrios, en las tareas cotidianas
y centradas en la prevención y promoción de la salud. Entonces se tomaba como
ejemplos los avances en la India y de manera particular en la China con la
experiencia de los médicos descalzos y en el caso latinoamericano con la
experiencia de los médicos de familia que desarrollaba Cuba.[2]
La atención
primaria de salud fue difundida, muchos países se sumaron a esta propuesta y
fue una forma real aunque incompleta de acercar la atención de salud a
poblaciones dispersas y rurales. Se iniciaron los programas de vacunación, de
control del crecimiento y desarrollo; de lactancia materna y el uso de sales de
rehidratación oral; que marcaron la atención primaria selectiva, cuestionada
pero que comenzó a tener impacto en la salud de los niños y en la reducción de
la morbilidad y mortalidad infantil.
Pero el
sueño y la utopía de Salud Para Todos no se concreto. Las desigualdades en
nuestros países nos mostraban en el año 2000, que la esperanza de vida de 70
años que había alcanzado el continente; tenía en sus valores extremos a 54 años
que era la expectativa de vida en Haití, hasta los 79 años en Canadá; una
diferencia de mas de 25 años. La tasa de mortalidad infantil era de 24.8 por
mil n.v. en la región; pero sus valores extremos iban de 5 por mil n.v. en
Anguila a 80 por mil n.v. nuevamente en Haití, es decir el riesgo era 16 veces
mayor. Cuando se analiza la mortalidad infantil en unidades subnacionales, las
brechas se incrementan con valores que van de 3.7 hasta 133 por mil n.v.[3]
La llamada
crisis de la salud pública en el marco de un nuevo orden económico mundial en
los 90s, no había dejado espacio a la búsqueda de ese sueño al que nos habíamos
comprometido el 78.
La crisis
comenzó muy pronto, los años 80s fueron para la mayoría de nuestros países de
deterioro económico, de perdidas de capacidades, de inflación e hiperinflación
y de un crecimiento de la deuda externa; que no permitió el desarrollo de
políticas sociales que redujeran las diferencias. Fue una década de acumulación
de pobreza.
Se reconocía el deterioro de los servicios de salud
así como la aparición de enfermedades que se creían controladas, de otras que
eran nuevas y de formas de resistencia al tratamiento que podían echar por
tierra años de esfuerzo de los trabajadores de salud. Era necesario repensar
otras categorías como: estado,
descentralización, ciudadanía y participación popular.
En los años
90s las reformas de estado y en particular las de salud impulsados por
organismos internacionales, en el marco mundial de lo que empezó a llamarse
como globalización; tampoco redujeron las diferencias y nuestro continente
seguía siendo el mas inequitativo, donde se concentraba la riqueza en unos
pocos y la pobreza en muchos más, cada vez mas.
En una
publicación realizada por la OPS en 1993, “Sobre la teoría y práctica de la
salud pública” se daba cuenta de la dimensión de
Y cuál es la situación actual?
América Latina y el Caribe tienen una población de 500
millones de habitantes, de los cuales 125 millones (27%) no tienen acceso a los
servicios de salud. El crecimiento de la población obedece a la llamada
transición demográfica que ha mejorado la expectativa de vida, reducido la tasa
de mortalidad general y disminuido
Otra característica de los cambios es la urbanización
y concentración de poblaciones en las ciudades; algunas de ellas con
poblaciones mayores de 10 millones que producen desequilibrio físico y social;
con impacto en el medio ambiente, falta de agua, hacinamiento y concentración
de poblaciones muchas veces migrantes, indígenas y pobres incrementando su
vulnerabilidad y exclusión social. El 60% de los pobres en América Latina vive
en zonas urbanas.[4]
La exclusión social no permite el acceso a bienes,
oportunidades y relaciones sociales disfrutadas por otros y que en el caso
particular de la exclusión en salud, no permite el acceso a los servicios de
salud, por razones geográficas, sociales económicas, o por no recibir un
servicio oportuno, con capacidad resolutiva y de respeto, que reconozca la
diversidad cultural y étnica.[5]
El crecimiento económico ha sido desigual en la
región, y solo ha beneficiado a porcentajes mínimos de la población, no ha
reducido
Y quienes los mas afectados dentro de los pobres?, sin
duda alguna las poblaciones indígenas de nuestro continente. A pesar de señalar
los logros en la década por la salud de los pueblos indígenas del mundo como el
hecho de que la mayoría de nuestros países haya desarrollado leyes y políticas
de salud favorables; así como hayan creado estructuras ministeriales en favor
de los pueblos indígenas; las
condiciones de vida y de salud para 45 millones de indígenas en más de 400
pueblos diferentes; no ha cambiado significativamente.
Por solo citar algunos ejemplos; en Guatemala el 54% de la población indígena es pobre y
28% sufre extrema pobreza. En México, 487 municipios donde más del 70% de su
población es indígena son considerados como de alta y muy alta marginación. En
Nicaragua, el 70% de los Miskito son pobres comparados con 43% en la población
nacional. Esta misma comparación señala que en Perú el 80% de los indígenas son
pobres frente al 50% de la población no indígena. En El Salvador,
40% de los niños indígenas son desnutridos frente al 20% en el ámbito nacional.
En Canadá, los casos de SIDA entre la población indígena se
incrementaron de 1.0% en
Las
enfermedades infecciosas como la malaria, el dengue y la tuberculosis son
frecuentes, incluso algunas de estas enfermedades fácilmente prevenibles
continúan afectando a los indígenas como el tracoma. Esta enfermedad que hace más
de un siglo era frecuente entre los viajeros inmigrantes que venían de Europa
hacia América, hoy esta concentrada entre los indígenas, que al no tener
sistemas de agua potable y vivir en pobreza, continúan transmitiendo la
clamidia e infectando crónicamente los ojos produciendo ceguera irreversible en
hombres y mujeres.
En los
indígenas no solo son frecuentes las enfermedades infecciosas, también lo son
las no transmisibles como los problemas de violencia, de alcoholismo, de
drogadicción y el suicidio. Como medir los efectos en la salud de la
discriminación, del sufrimiento que incorpora en toda su vida un hombre o una
mujer indígena.
Los cambios en la salud continúan, reconociendo nuevos
perfiles de salud en las poblaciones que aceleran las diferencias, que
incrementan las brechas en salud, que refuerzan la polarización en salud y en
las condiciones de vida. Cambios que
pueden atribuirse en parte a lo que hoy llamamos como globalización.
Y que es la globalización? Primero deberíamos señalar
que no es nueva. Ha existido durante cientos de años, de encuentros entres los
pueblos del mundo, por el comercio internacional y las migraciones que
permitieron la diseminación e intercambio del saber y del conocimiento, tan
vitales para el desarrollo de la humanidad.[8]
Ningún desarrollo del mundo de hoy puede negar los grandes aportes de las
civilizaciones orientales como China, India el mundo árabe o las indo
americanas. También debemos decir que no
podemos negar a la globalización como un hecho real que nos puede llevar
desarrollo, ciencia, tecnología e información. Que puede hacer que las
poblaciones del mundo disfruten de estos bienes y de otros como la
globalización del respeto y practica de los derechos humanos, la solidaridad,
la igualdad de oportunidades y a la protección de nuestro planeta. Formas de
reducir las desigualdades e inequidades entre los países y al interior de
ellos.
Pero estas formas de ver la globalización pasan
desapercibidas. La única que se refuerza es la globalización del capital: la
internacionalización de la producción y el consumo de valores y costumbres por
movimientos de capital, fuerza laboral y tecnología. Es decir la globalización económica a la que las reformas sectoriales, fiscales, y de reducción del
aparato estatal contribuyeron decididamente.
Así, las economías nacionales se han integrado a los mercados internacionales. Cada año la prensa nos
informan sobre quienes son los ricos más ricos del mundo y comparan su riqueza
con la misma que tienen como producto bruto interno tanto número de países,
todos ellos del tercer mundo. Y esa acumulación de capital continua, en manos
de pocas personas, de las grandes empresas multinacionales sin saber cual es el
límite, hasta donde pueden llegar.
Vista así, la globalización no ha reducido la pobreza,
se han ampliado las brechas en un mundo global donde están privilegios algunos
y excluidos la mayoría. Se han acelerado
las migraciones de sur a norte. Varios cientos de millones huyen de sus aldeas
y comunidades pobres para buscar oportunidades. Cada año mueren cerca de 400
personas en
En el campo de la salud hay una rápida difusión de
conocimientos, productos, tecnología y prácticas médicas, que abre una gran
posibilidad de llevar salud a más rincones del planeta, pero que al mismo
tiempo esta fomentando un nuevo patrón de consumo de bienes y servicios de
salud.
Cada vez es mas frecuente la prestación internacional de servicios de salud, por movimientos de
pacientes. Otro hecho que se reconoce hoy es la migración de trabajadores de
salud en especial enfermeras que esta ocasionando la falta de estos recursos
humanos en los países que los forman. Los
países pobres financiando la formación de recursos humanos en salud.
La industria farmacológica no prioriza los recursos
para la investigación y desarrollo de nuevos tratamientos y vacunas para aquellas
enfermedades que predomina entre la población pobre; como la tuberculosis o la
malaria que sigue siendo responsable de la muerte de un millón de personas cada
año en el mundo, la mayoría niños. La lucha por las patentes y su
comercialización privilegiada es hoy en día tema central de discusión para la
firmas de los tratados de libre comercio.
La globalización significa también, lo que se ha
denominado como la macdonalizacion del mundo, ya que difunde una cultura
virtual mundial, una forma de vida, de comportamientos, de creencias, de
símbolos, de valores. Los cambios
en los patrones de comportamiento y alimentación vienen generando una epidemia
de obesidad con repercusiones negativas a la salud de los niños, los
adolescentes, y adultos. Los porcentajes de obesidad en nuestros niños se han
duplicado en una década, y la edad media de los casos de diabetes ha descendido
significativamente.
La violencia urbana se incrementa entre hombres. Los
homicidios son frecuentes entre las pandillas juveniles. La violencia contra
los más débiles como los niños, ancianos y las mujeres son cada vez mas
frecuentes muchas veces asociada al consumo de drogas y alcohol. Nuevas
enfermedades aparecen y se difunden con rapidez favorecidas por el comercio
internacional, las migraciones y el turismo poniendo en riesgo la salud del
mundo. Son ejemplos el VIH-SIDA y recientemente la pandemia del SARS. Otras
reemergen como el dengue, que paso de 60 mil casos en
El impacto en el medio ambiente por la contaminación;
los cambios en el clima mundial, la pérdida de los recursos naturales, como la
deforestación y condiciones sociales de vulnerabilidad hacen que los fenómenos
naturales produzcan grandes desastres, la perdidas de cientos de vidas y la
destrucción de infraestructura de salud, de caminos, de comunicaciones entre
otros, favoreciendo y generando desplazamiento de poblaciones.
El impacto en los ecosistemas y pérdida de la
diversidad biológica, favorece también problemas de sanidad animal y de
producción agropecuaria, así como de sustentabilidad de las fuentes de
alimentos.
Es en este contexto mundial y regional que tenemos que
tener mayor interés en abordar y disminuir las brechas e incluir a todos a los
beneficios del desarrollo. Debemos poner mayor atención y vigilar, los efectos
en la salud por la globalización. A buscar mayores oportunidades para disfrutar
las redes de información y conocimiento, favoreciendo sinergias y asociaciones
en cooperación en salud.[9]
En septiembre del año 2000 en Nueva York, 189 países
del mundo realizaron la cumbre de desarrollo del milenio y aprobaron los 8 grandes
objetivos, tres de los cuales están directamente relacionados con la salud: Reducir
la mortalidad materna, reducir la mortalidad infantil y controlar y disminuir
las enfermedades prioritarias como el VIH-SIDA, la malaria y tuberculosis. Para
poder medir y seguir estos objetivos, se identificaron metas e indicadores teniendo
como base al año 1990 y como año final el 2015. Nos quedan entonces 10 años más,
para haber reducido a la mitad la pobreza y el hambre. Este es el objetivo 1,
el más importante, el central. El que favorecería la consecución de los otros
objetivos.
Pero reducir la pobreza a la mitad sigue siendo
insuficiente, significa que aunque en términos porcentuales se haya logrado
disminuir la pobreza, en términos absolutos la cantidad de pobres seguirá
aumentando. Seguirán siendo varios millones, mas aun cuando la ayuda económica
internacional de los países ricos no se ha incrementado como estaba previsto en
la cumbre del milenio.
La mortalidad materna en América Latina y el Caribe
fue de 190 por cien mil n.v. en el año 2000. Reducir en tres cuartas partes este
indicador demandara grandes esfuerzos, en vista incluso que la mortalidad
materna entre 1990 y el 2000 se incrementó en varios de nuestros países.
Reducir la mortalidad materna requiere sistemas de salud articulados con pronta
capacidad de respuesta y resolución. Incluye la participación activa de los
sistemas de salud tradicionales, de las parteras en particular, interactuando con
los trabajadores de salud en las redes de servicios sanitarios. 17 % de los
partos en ALC son atendidos por personal de la comunidad los cuales no han
recibido capacitación adecuada.
Sin embargo una disminución de la mortalidad materna
como plantea este objetivo, no se dará mientras la educación de las mujeres no cambie.
Por tanto este objetivo esta estrechamente relacionado con el objetivo que
garantiza a las mujeres la enseñanza básica primaria.
Las tasas de mortalidad infantil vienen disminuyendo
en todos los países de nuestra región si comparamos los valores entre 1990 y
2000. El reconocimiento temprano de los signos de infección respiratoria, el
uso de las sales de rehidratación y las coberturas de vacunación alcanzadas en
la región han contribuido sustancialmente. A diferencia de la mortalidad
materna no se requiere de una red de servicios de salud con profesionales para
resolver las complicaciones del parto. Muchas veces es suficiente un local
comunal con personal técnico capacitado para brindar la atención de emergencia
inicial que puede cambiar el riesgo de morir de un niño.
Pero caracteriza a nuestro continente las diferencias
de las tasas entre los países y al interior de los mismos. En los niños
indígenas la mortalidad infantil es hasta tres veces mayor. En el año 2003
varios países como Haití, Guyana, Bolivia, Guatemala, Perú, entre otros, tenían
tasas de mortalidad infantil por encima del promedio de la región.
La lucha contra el VIH-SIDA cada vez tiene más
compromiso por los gobiernos y organizaciones civiles e internacionales. En
nuestra región la epidemia esta concentrada en grupos de población como HSH, ó
en UDI. En algunos países del caribe la epidemia esta generalizada alcanzando
prevalencias en la población mayores del 5%, afectando por igual a hombres y
mujeres. La prevención sigue siendo la única forma de control de esta epidemia,
involucrando en su lucha a todos los sectores de la población.
La meta de 3x5, 3 millones de tratamiento ARV para el
2005 en el mundo ha sido alcanzada en
nuestra región y que permite el acceso a los antiretrovirales a mas de 600 mil
personas infectadas que requieren tratamiento.[10]
Una tarea central sigue siendo la lucha contra el estigma y la discriminación
que sigue presente en los centros laborales, las escuelas, incluso en los
servicios de salud, motivo por el cual no se realizan suficientes pruebas de
detección voluntaria y asesoramiento para disponer el acceso al tratamiento que
modifique sustancialmente el curso de la enfermedad, proporcionando una vida
productiva y saludable.
La lucha contra la malaria tuvo momentos en que
creíamos eliminado el problema de nuestro continente. Sin embargo en 1992 se
hizo necesario plantear una nueva estrategia de lucha contra el paludismo. En
1998 la OMS lanzó la campaña mundial de hacer retroceder el paludismo. Actualmente
en América Latina y el Caribe 21 países tienen transmisión de malaria. 40
millones de personas viven en zonas de riesgo moderado y alto. La carga de
malaria se concentra en los países amazónicos como Brasil, Colombia, Ecuador,
Perú. Nuestra región reportó más de un millón de casos anuales en 1997 habiendo
reducido la incidencia a 871,965 casos el 2004. La mayoría de los casos son
atribuidos al plasmodiun vivax, pero una cuarta parte son provocados por el
plasmodium falciparum, del cual ya se reportan formas de resistencia al
tratamiento.[11]
Con respecto a la tuberculosis en el año 2003 se
registró en nuestra región 227,551 casos con 53,800 defunciones. La asociación
con el VIH, la aparición de formas de multi-drogo-resistentes (MDR) al
tratamiento y el deterioro en las condiciones de vida, pobreza, hacinamiento y
hambre siguen siendo determinantes para la continuidad de una enfermedad
prevenible y curable.[12]
Un enfermo de tuberculosis no tratado contagia a una
persona por mes. Un solo paciente puede aportar entre 24 y 96 nuevos infectados
de los que el 10% podrá desarrollar la enfermedad.[13]
La estrategia DOTS (tratamiento breve directamente supervisado) ha permitido
una ligera disminución de la incidencia desde 1994. Esta estrategia incluye un
decidido compromiso político y financiero, una red de diagnóstico
bacteriológico, el acceso a los medicamentos y un buen sistema de registro y
supervisión. La meta el 2015 es llevar la prevalencia de la TB a menos de 50
por cien mil habitantes. Meta que en nuestro continente puede verse afectada
por el crecimiento de
Los ODM se convierten en el ideal y fuente de
esperanza para llevar salud y desarrollo a los pueblos del mundo. Es momento de
repensar la salud para todos y de renovar los principios de la Atención
Primaria de Salud.
En el informe anual sobre al salud en las Américas
presentado por la directora de la OPS, Dra. Mirta Roses, en la sesión del
consejo directivo de la semana pasada, recomienda repensar la atención primaria
de salud, articulada en redes, con participación activa de la comunidad, con
personal comprometido que promueve la prevención y la atención integral de
salud.
Vemos con especial agrado la experiencia en Argentina
sobre la atención primaria ambiental, donde con participación local se
intervienen en los problemas ambientales a través de los Eco clubes; o en
Venezuela con el programa barrio adentro que lleva atención de salud a sectores
urbanos más pobres. [14]
Renovamos el espíritu esencial de la atención primaria
de salud acercando los servicios de salud a la población con marcos legales,
compromiso político y sostenimiento financiero. Esta será la clave en la
búsqueda de los objetivos del milenio y sobre todo para proteger los logros en
el campo de la salud; para resolver la agenda inconclusa y para enfrentar los
nuevos desafíos en salud.[15]
Proteger
los logros en salud, significa sostener los esfuerzos que nos han llevado al
logro de coberturas de vacunación por encima del 90%, en particular en las
regiones rurales, en las poblaciones indígenas y en zonas de frontera. En 1980
la cobertura de vacunación antisarampionosa era de 48% y en el 2002 fue de 93%.
Gracias a este esfuerzo la incidencia de sarampión disminuyo de 408 casos por
millón de habitantes en
La agenda
inconclusa aun nos lleva a la lucha continua contra la mortalidad infantil y
materna. A los esfuerzos para mejorar la salud de los más pobres, entre ellos
los pueblos indígenas que siguen padeciendo enfermedades fácilmente prevenibles.
Revertir los rezagos en salud requiere cambios estructurales que centren su
intervención en los determinantes sociales.
Y enfrentar
los nuevos desafíos nos obliga a seguir en la lucha contra nuevas enfermedades,
como el SIDA; a coordinar e intercambiar planes de intervención conjuntos ante
nuevas amenazas como la pandemia de influenza; a articular nuestros sistemas de
salud para que la información sanitaria sea de dominio global; a la preparación
conjunta para la prevención, mitigación y respuesta a los desastres naturales.
Los desafíos serán continuar con la lucha contra la inequidad en salud, a buscar el acceso a servicios de salud con oportunidad y calidad; a controlar las enfermedades emergentes, a enfrentar los problemas de salud mental, a la lucha contra el tabaquismo y las adicciones. La lucha en la búsqueda de mejor salud para las poblaciones, nos corresponde a todos, a los gobiernos de las naciones, al sector de la salud, a la sociedad civil; a los gobiernos locales; a la comunidad y debe ser siempre un elemento de justicia social.[16]
Les
agradezco mucho por su atención, ha sido un verdadero honor para mi dirigirme
ante ustedes trabajadores de salud cubanos, con quienes he tenido el privilegio
de compartir horas de trabajo y amistad en Chimoio-Mozambique, en Lagos-Nigeria
y recientemente en nuestro vecino Haití. Allí con el apoyo de la cooperación
médica cubana, el Ministerio de
[1] Tejada de Rivero D. Alma Ata: 25 años después.
Revista perspectivas de salud. Vol 8,
Número 1, 2003
[2] Marcos Cueto. The Origins of Primary Health
Care and Selective Primary Health Care. American Journal of Public Health. Nov
2004, Vol 94,Nº11
[3] OPS. La salud en
[4] Torres, C., Mujica, O. Salud, Equidad y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Rev Panam Salud Pública 15 (6),2004
[5] OPS. Exclusión en Salud en Países de América Latina y el Caribe. Serie extensión de la protección social en salud, Nº1. Washington DC, OPS 2003
[6] OPS. Situación de Salud en las Américas 2002
[7] OPS. Programa Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas. Ejes de trabajo y plan de acción 2005-2015. Noviembre 2004
[8] Amartya Sen. Juicios sobre
[9] OPS. Globalización y Salud. 132 sesión del comité ejecutivo. CE132/15
[10] OPS. El acceso a la atención para las personas que viven con el VIH-SIDA. CD46/20 2005
[11] OPS. La Malaria y los objetivos internacionalmente acordados de desarrollo, incluyendo los contenidos en la declaración del milenio. CD46/17. 2005
[12] OPS. Estrategia regional para el control de la Tuberculosis para 2005-2015. CD46/18 2005.
[13] Raviglione, MC., Harries, AD., Msiska, R.,
Wilkinson, D.,Nunn, P. Tuberculosis and HIV: current status in
[14] OPS. Renovación de
[15] OPS. Informe anual de la
directora de
[16] OPS. 44 Consejo Directivo. Estrategias de
gestión para el trabajo de la OPS 2003-2007. CD44/5